Médico-Social: Comment gérer les évènements indésirables (graves) ?

TAB2APP, janvier 2021

Dans le secteur médico-social, la déclaration des évènements indésirables est une obligation légale (article L. 331-8-1 du CASF). Au-delà de ce cadre réglementaire, il est de l'intérêt des organisation de ce secteur d'inscrire la gestion des évènements indésirables dans une démarche d'amélioration continue de la qualité afin de remédier aux causes premières des incidents et d'améliorer le rendu et l'accompagnement des usagers. Pour ce faire, il est nécessaire de mettre en place un processus de gestion, car cette activité concerne toute l'organisation. Dans cette étude de cas, nous allons analyser un exemple de processus et nous donnerons des conseils pour son déploiement en mettant l'accent sur les aspects humains et techniques qui conditionnent son succès.

Un lien vers une application démonstrative est accessible en bas de cet article

1 Qu'est ce qu'un évènements indésirable ?

On entend par évènement indésirable (abrév. EI) tout évènement (incident, accident, situation à risque) pouvant nuire à l'accompagnement des personnes vulnérables, causer des dommages à des personnes, aux professionnels, à l'institution et aux biens.

1.1 Evènement indésirable grave

Un évènement est grave s'il menace la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées. Notez que la gravité est jugée sur le potentiel de dommage et non pas le dommage lui-même. Une situation dangereuse qui, par un heureux concours des circonstances n'a pas causé des dégâts, doit être traitée comme un évènement grave.

On distinguera deux types d'évènements EI (non grave) et EIG (grave). Néanmoins, pour alléger le texte, l'abréviation EI sera utilisée pour signifier tout évènement (grave ou non). Une précision sera portée là ou la distinction est nécessaire.

1.2 Nature des causes

Les situations pouvant mener à un EI sont diverses. On peut noter à titre d'exemple :

  • Atteinte à la personne
    • Violence physique ou morale
    • Altercation entre résidents ou personnel
    • Fugue...
  • Problème de soins
    • Erreur médicamenteuse
    • Problème matériel
  • Problème logistique/hébergement
    • Restauration
    • Linge
    • Entretien
  • Atteinte aux biens
    • Vol
    • Dégradation
Même s'il n'est pas possible de prévoir tous les cas de figure possibles, il convient de mettre en place au préalable une catégorisation enveloppe afin de structurer et simplifier l'analyse et la synthèse globale des EI.

2 Processus de gestion

2.1 Pourquoi un processus ?

La gestion des évènements indésirables est une activité :

  • 1-récurrente

    Les évènements indésirables surviennent régulièrement. Même si l'objectif est de réduire au maximum leur probabilité d'apparition et d'éviter la reproduction des mêmes erreurs, on ne peut pas attester qu'une organisation est totalement immune. Les causes sont souvent des défaillances humaines, environnementales ou organisationnelles qui ne peuvent pas être totalement éliminées. Un mécanisme de veille est donc nécessaire.

  • 2-impliquant plusieurs parties dans l'organisation

    Personnel d'accompagnement, directeurs d'établissement, responsables et direction qualité sont tous des parties prenantes de la gestion des EI. Une coordination est donc nécessaire.

  • 3-nécéssitant une mémoire et une planification

    L'organisation doit archiver et rendre compte des évènements qu'elle a enregistrés. Elle doit par ailleurs piloter des actions correctives et/ou préventives.

Ces trois éléments font qu'un processus s'impose pour structurer cette activité. Un investissement peut s'avérer nécessaire comme pour toute mise en place d'un processus, mais cela est facilement justifiable et est rapidement rentabilisé.

2.2 Schéma général

Le schéma ci-dessus présente les 4 étapes de notre processus de gestion des EI avec pour chaque étape le périmètre de responsabilité associé.

2.3 Déclaration

La déclaration se fait au plus prêt du lieu de l'évènement et le plus tôt possible. C'est généralement le personnel d'accompagnement ayant constaté l'évènement qui le signale. Il est nécessaire de capturer le maximum d'information à ce niveau : lieu, date et heure, personne concernée, nom du déclarant, circonstances, causes possibles, mesures immédiates...

2.4 Analyse et qualification

Une fois la déclaration faite et avant de remonter l'information à la direction, le responsable du site doit consolider et supplémenter l'EI avec une analyse plus détaillée des causes et circonstances. Il doit notamment qualifier la gravité de l'incident (EI ou EIG?). Il doit aussi noter le cas échéant si l'évènement a eu des impacts extérieurs : intervention des secours, dépôt de plainte, information au procureur, médias...

2.5 Retour d'expérience et Plan d'action

On lance dans cette phase les actions correctives ou préventives afin de maîtriser les conséquences de l'évènement et traiter ses causes racines. C'est le service qualité conjointement avec les directions opérationnelles qui se chargent de cette phase qui concerne généralement les évènements graves. Une action doit avoir :

  • Un objectif précis et mesurable
  • Un pilote
  • Une date limite de réalisation
Il est aussi important de suivre l'avancement de l'ensemble des actions lancées au travers d'un document partagé ou de réunions périodiques.

2.6 Statistiques

L'analyse de l'ensemble des données des EI enregistrés sur une période donnée permet à l'organisation de:

  • Diagnostiquer sa performance
  • Mesurer l'efficacité de ses actions
  • Identifier les leviers d'amélioration
On peut à titre d'exemple analyser aux travers de graphiques :
  • La répartition et la gravité
      Quel est le nombre et le pourcentage des EIG? Quel établissement bon/mauvais élève ?
  • La typologie
      Quelles sont les causes les plus communes des EI/EIG ?
  • La chronologie
      Comment évolue le nombre de déclarations ? Quelle période de l'année affichant le plus de risque ?

3 Charte

La gestion des évènements indésirables est un cas typique de sujets ou le facteur humain est pesant. En effet, comme on traite de défaillances et souvent d'erreurs, la responsabilité morale et professionnelle des employés est engagée. La culpabilité, la honte, la peur, les affinités ou les conflits internes sont des éléments qui peuvent amener un employé, un manager ou un groupe à ne pas collaborer ou à biaiser le flux d'information.

Il est donc nécessaire de mettre au claire une charte expliquant l'objectif du processus ainsi que ses règles. Il faut rassurer les employés sur le fait que la déclaration des évènements indésirables n'est pas un canal de surveillance ni de sanction, mais un moyen d'améliorer la qualité de vie des usagers. Une contribution active et factuelle est la clé du succès de ce dispositif.

4 Système informatique

4.1 Quel intérêt ?

Rien n'oblige à informatiser le présent processus. Certaines structures utilisent encore des formulaires en papiers. Néanmoins, il est évident que l'informatisation apporte des avantages indéniables dans un tel cas de figure en réduisant le besoin communication entre les acteurs et en fluidifiant la saisie, la transmission et la restitution des données.

L'informatisation peut commencer par un simple fichier Excel partagé et pourra évoluer ensuite vers une application dédiée qui apportera encore plus d'ergonomie et de robustesse.

4.2 Exigences pour une digitalisation réussie

Quelle que soit la nature de la solution informatique choisie, il convient de renforcer les points suivants pour garantir une intégration réussie et une efficacité optimale.

4.2.1 Simplicité

Tout le monde n'est pas familié avec l'outil informatique même à l'ère des média-sociaux. Pour avoir un meilleur engagement, simplifiez au maximum l'outil et offrez à chaque utilisateur et dans chaque étape du processus, une vue focalisée sur les seules données dont il a besoin de connaître et les actions qu'il doit exécuter. Simplifiez-lui également l'accès. Ne l'obligez pas à naviguer dans une arborescence complexe de fichiers ou d'interfaces pour trouver qu'est ce qu'il doit faire, où et comment?!

4.2.2 Contrôle d'accès et confidentialité

Le RGPD est un cadre réglementaire strict auquel les organisations doivent se conformer dans leur gestion des données personnelles (clients, employés, partenaires...). La gestion des évènements indésirables nécessite la capture de certaines données personnelles. Il est donc nécessaire de limiter l'accès à ces données aux seules personnes habilitées qu'elles soient internes ou externes suivant deux axes.

Le premier axe est organique : un employé de l'établissement A n'a pas besoin d'accéder aux données de l'établissement B. Le second axe est hiérarchique : un responsable X peut analyser l'évènement E sans avoir besoin de connaître l'identité des personnes concernées.

4.2.3 Notifications

Les employés n'ont pas pour seule tâche de la journée de vérifier s'il y a quelque chose de nouveau ou à faire dans le système des EI. Il est donc important de notifier l'utilisateur quand un évènement nécessitant son intervention se produit.

Il faut toutefois éviter que cela deviennent un spam. Une notification doit être ciblée. Exemple : 1-Un évènement est déclaré dans l'établissement A : le directeur de l'établissement A est notifié. 2-Un évènement est qualifié grave : la direction qualité est notifiée. 3-Une action est créée et est attribuée à M. Dupont : M. Dupont est notifié.

4.2.4 Accessibilité

Les appareils nomades sont aujourd'hui la norme. Pour plus de flexibilité, la solution doit être accessible sur plusieurs supports : mobile, tablette, pc.

Vous pouvez mettre à disposition une tablette pour chaque service ou chaque établissement. Les membres de la direction ayant des téléphones portables professionnels peuvent également souhaiter un accès sur leurs appareils.

Cela suppose que vous disposez de l'infrastructure informatique adéquate : intranet, wifi, terminaux, vpn, serveur e-mails, accès internet, serveur de calcul/service cloud...etc.

4.2.5 Automatisation

La solution doit permettre un accès programmatique aux données afin d'automatiser certaines taches via des scripts. Il n'y a rien de plus laborieux que de devoir resaisir des données qu'on a déjà saisie pour seulement les mettre sous une forme différente.

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